Рекомендации для женщин, вступающих в программу эко. Как проходит стимуляция овуляции при ЭКО: длительность, препараты, эффект Как проводится стимуляция овуляции при эко

В 1973 году Австралийский гинеколог Эдвин Карлайл Вуд возглавил первую группу исследователей в университете Монаш (г. Мельбурн) по ЭКО и добился первой беременности путем искусственного оплодотворения. В Великобритании ЭКО успешно применили в 1977 году. Результатом стало рождение в 1978 году девочки Луиз Браун. Первый ребенок «из пробирки» появился в Советском Союзе в 1986 году.

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) подарило возможность для бесплодных пар стать родителями.

До проведения лечения стоит учесть, что часто вынашивание такой беременности сопряжено с рядом трудностей, может быть много ограничений во время беременности (больше, чем при обычной беременности). Возможно даже придется всю беременность лежать на сохранении. Поэтому, если вы предполагаете наблюдать беременность в другой стране или планируете роды в сша , вам стоит заранее обсудить эту возможность со своим лечащим врачом, так как перелёты в самолёте вам могут быть опасны.

Итак, вы приняли решение пройти лечение с помощью ЭКО. Это нелегкий и деликатный путь, который необходимо пройти вам и вашему партнеру от начала до конца.

Вам следует обратить к врачу примерно за 2 месяца до начала менструального цикла, определенного для проведения ЭКО.

На приеме врач оценит все результаты предварительного обследования, которое обычно включает осмотр, УЗИ, гормональные исследования и прочее. Врач должен разъяснить вам суть каждого этапа ЭКО, в том числе каких ограничений вам придется придерживаться в этот период.

Основным требованием для пары перед началом процедуры ЭКО будет требование предохраняться от беременности негормональным способом (т.е. использовать презерватив). На каждого партнера также накладываются определенные ограничения, которые следует соблюдать, чтобы повысить вероятность положительного исхода лечения.

Женщинам следует отказаться от приема каких-либо лекарств. Если же вам прописаны другим врачом конкретные лекарственные препараты, проинформируйте своего лечащего врача до начала процедуры ЭКО. Касательно пищевого рациона советуют отказаться от кофеиносодержащих напитков, не изменять состав рациона и снижать объем потребляемой пищи (садиться на диету). Небольшая физическая нагрузка не противопоказана, до тех пока женщина не чувствует дискомфорта от увеличенных, в результате лечения яичников. Занятия на тренажерах, силовая нагрузка для организма запрещена. Также придется забыть на весь период лечения о посещении саун или бань. Категорически запрещено принимать алкоголь и курить. Важно оберегать свой организм от простуды, одеваться по сезону и избегать переохлаждений. О любых симптомах респираторной инфекции и повышения температуры - сообщите своему врачу. Необходимо воздержаться от половой жизни до пункции фолликулов. В дальнейшем это ограничение действует вплоть до момента проведения теста на беременность.

Мужчинам рекомендуется отказаться от потребления алкоголя и курения. Следует контролировать рацион питания, не принимать лекарственных препаратов, отказаться от спортивных нагрузок и исключить посещение саун или бань. В течение недели до сбора спермы откажитесь от половых контактов.

Обоим супругам следует за 10 дней до менструации женщины записать на прием к лечащему врачу для прохождения окончательного исследования состояния организма.

Врач проведет УЗИ-исследование, оценит толщину эндометрия и состояние яичников. Оба супруга ознакомятся с правилами проведения лечения методом ЭКО и итоговыми результатами обследования.

После этого врач сможет ввести пациентку в программу (протокол или лечебный цикл ЭКО).

Врач подготавливает индивидуальный лист назначений, определяющий для пациентки ее «образ жизни» на весь период лечения. В нем представлена вся схема, включающая перечень необходимых препаратов, суточные дозы, последовательность их приема и даты последующих явок к врачу.

В том случае, если пациентка не соблюдает рекомендованные ограничения или начатое лечение дает незначительный эффект, лечение может быть прекращено.

Протокол ЭКО делят на этапы, каждый из которых, предполагает определенные ограничения, способствующие его успешному завершению.

На первом этапе — осуществляют стимуляцию яичников. И это лишь первый шаг на пути, называемом ЭКО.

Цель первого этапа увеличить шанс на наступление беременности. Этой цели добиваются с помощью стимулирования созревания в яичниках женщины нескольких фолликулов, путем приема ряда гормональных препаратов. Препараты для стимуляции суперовуляции назначаются женщине в соответствии с разработанной индивидуально для нее лечебной схемой. При четком соблюдении дозировок препарата и схемы их применения пациенткой, серьезных отклонений в здоровье женщины наступить не должно.

Отдельно следует упомянуть, что гормональная стимуляция яичников перед ЭКО является причиной синдрома гиперактивных яичников. Это неконтролируемый ответ яичников на стимуляцию препаратами в результате которого они сильно увеличиваются в размерах, в них образуются кисты. Основные симптомы, ощущаемые пациенткой в этом случае: тошнота и резкие боли в животе; уменьшение выделения мочи; появление жидкости в брюшной полости.

В стандартный перечень препаратов входят: «Диферелин» или «Декапептил»; (ЧМГ) препарат человеческих менопаузальных гонадотропинов — «Менопур»; препараты ФСГ – «Пурегон», «Гонал-Ф»; (ХГЧ) препарат хорионического гонадотропина человека – «Прегнил».

Зачем необходим процесс стимулирования суперовуляции? Без стимуляции, яичники способны произвести один фолликул в каждом менструальном цикле.

Перегружать яичники гормонами нельзя. Это не только приведет к весьма чувствительному дискомфорту для женщины, но и к опасному синдрому гиперстимуляции яичников. Необходимо добиться получения зрелых фолликулов (диаметром 15-20 мм), которые гарантировано дадут зрелые яйцеклетки (ооциты) при заборе.

О каждом изменении в организме женщины будет свидетельствовать уровень гормонов в крови. Уровень гормона эстрадиола в крови до процедуры равен 60 пг / мл, но его концентрация растет по мере развития и созревания фолликулов. Процесс стимуляции занимает в основном 8-10 дней.

В конце процесса врач констатирует пик уровня гормона в протоколе до значений 1000 — 4000 пг / мл. Это сигнал для проведения инъекции ХГЧ, который призван завершить созревание яйцеклеток. Для подготовки яичников к стимуляции препаратами ФСГ (фолликостимулирующего гормона) или ЧПГ назначают Диферелин (или препарат Декапептил) на срок до двух недель, с 21 дня цикла.

Эта схема самая распространенная и называется «длинным протоколом» стимуляции.

Применяются и другие схемы. Например “короткие”, а также “ультракороткие” протоколы. Но эти схемы используются крайне редко. Эти схемы стимуляции яичников могут быть рекомендованы женщинам старше 37 лет, пациенткам со слабым ответом на первоначальную стимуляцию, с повышенным уровнем ФСГ в крови или признаками низкого овариального резерва яичников.

Представленная выше схема, включающая комплекс агонистов и препараты ФСГ значительно увеличивает количество фолликулов в яичниках и позволяет отлично планировать лечебный процесс.

Процесс стимуляции продолжается до однократного введения препарата ХГЧ в середине, вызывающего дозревание яйцеклеток в фолликулах, что необходимо для их подготовки к пункции на следующем этапе лечения. На каждом этапе лечения отклик организма женщины на проводимые манипуляции отслеживают по уровню эстрадиола и ультразвуковой картине. Периодичность явки на мониторинг определяется врачом для каждой пациентки индивидуально и зависит о динамики роста фолликулов.

Как только ультразвуковая картина покажет, что процесс стимулирования овуляции завершен успешно, т.е. фолликулы достаточно созрели (имеется не менее 4 зрелых фолликулов) для пункции, пациентке назначается однократная инъекция ХГЧ.

Стимуляция яичников подготавливает пациентку ко второму этапу — пункции (забору) фолликулов.

Созревшие яйцеклетки (ооциты) забирают во время процедуры пункции (прокола фолликулов иглой) и передают их в эмбриологическую лабораторию. Обо всех тревожных ощущениях после пункции, особенно если поднялась температура выше 37 градусов, необходимо сообщить врачу. После оплодотворения ооцитов получают необходимое количество эмбрионов. Эмбриолог ежедневно проверяет эмбрионов на наличие отклонений. Эмбрионы хорошего качества подлежат переносу на третьем этапе ЭКО.

Перед этой процедурой утром разрешен завтрак, а прием жидкостей следует ограничить. После процедуры женщине необходимо полежать около 45 минут, после чего врач оформляет выписку о результатах лечения методом ЭКО с указанием рекомендаций по образу жизни.

Через 14 дней женщине необходимо сдать кровь на ХГЧ. Как только будет обнаружено сердцебиение плода, пациентке следует встать на учет по беременности. При отрицательном тесте на беременность пациентка прекращает прием препаратов прогестерона.

Если протокол ЭКО не завершился беременностью — не отчаивайтесь! Возможно, придется пройти долгий путь, который приведет Вас к заветной цели.

^ Важно помнить, что у каждой пациентки - свой индивидуальный ответ на получаемые в процессе лечения лекарственные препараты, и что каждый последующий цикл лечения отличается от предыдущего. Это означает, что в действительности Ваш ответ будет отличаться от ответа других пациентов на одни и те же препараты, но и на каждый последующий цикл лечения методом ЭКО Ваш организм может ответить по-другому, т.е., не так, как в предыдущий цикл ЭКО. В связи с этим Ваше обследование, лечение и, соответственно, его результаты могут отличаться от такового других пациентов. Нельзя сравнивать результаты Вашего обследования и проводимого лечения, а также планируемое в будущем лечение с результатами обследования и лечения, полученными у других пациентов. Хотя есть много общего с ними, нужно помнить о том, что лечение методами ЭКО и ИКСИ - личное дело каждого и что большинство пациентов испытывает неудобства и стеснение при публичном обсуждении их личных проблем.

^ Если Вы планируете лечение методом ЭКО, рекомендуется примерно за 1-2 месяца до начала цикла, выбранного Вами для проведения ЭКО, обратиться к врачу для решения всех интересующих Вас вопросов. На приеме повторно оцениваются результаты проведенного предварительного обследования, включающего: осмотр на кресле, УЗИ, гормональные исследования, определение возбудителей инфекций, передающихся половым путем, т.е. стандартного обследования для пациентов перед лечением методом ЭКО. По показаниям проводятся дополнительные методы обследований.Для ознакомления и последующего оформления пациентке выдается соглашение на лечение методом ЭКО (включая методы ИКСИ, вспомогательный хэтчинг, удаление фрагментации). Все формы соглашений сторон на проведение каждой процедуры должны быть подписаны до начала лечебного цикла.Одним из основных требований для начала лечения методом ЭКО является предохранение от беременности в цикле, в котором начинается лечение с использованием не гормональных, а барьерных методов контрацепции (презерватив).

^ Мероприятия, способствующие повышению шансов на успех в данном лечебном цикле

^ Для женщин:

Избегайте, по возможности, приема любых лекарственных препаратов, кроме обыкновенного аспирина. Если Вам предписаны другим врачом любые лекарственные препараты, Вы должны поставить в известность Вашего лечащего врача до начала лечения. - Исключите курение и прием алкоголя. - Максимально ограничьте прием кофе и кофеинсодержащих напитков (не более 2-х чашек в день). - Избегайте во время цикла ЭКО изменений в пищевом рационе и диет с целью снижения массы тела. - Воздержитесь от половых контактов на 3-4 дня до пункции фолликулов, а в последующем и после переноса эмбрионов вплоть до дня проведения теста на беременность (подробные рекомендации Вам будут даны в выписке в день переноса эмбрионов). Обычная физическая нагрузка, как и занятия физическими упражнениями не противопоказаны до тех пор, пока увеличенные в результате лечения яичники не будут создавать определенный дискомфорт. - Избегайте горячих ванн, посещения бань и саун. - Постарайтесь избежать общения с больными острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ), избегайте переохлаждений. В случае повышения температуры тела, появления симптомов простуды – сообщите Вашему лечащему врачу.

^ Для мужчин:

Повышение температуры тела свыше 38° С за 1-2 месяца до процедуры ЭКО / ИКСИ могут отрицательно влиять на качество спермы; если Вы больны, пожалуйста, измерьте температуру тела и сообщите о любом ее повышении (любом заболевании или недомогании, сопровождающемся повышением температуры тела). Не рекомендуется посещение бань и саун, так как повышенная температура может неблагоприятно влиять на качество спермы; пожалуйста, воздержитесь от их посещения, по крайней мере, в течение 3 месяцев до предполагаемого начала лечения. Прием лекарственных препаратов, алкоголь и курение сигарет должны быть исключены до начала лечения методом ЭКО / ИКСИ. Не начинайте каких-либо новых спортивных занятий или занятий, связанных с тяжелыми физическими нагрузками в течение 3-х месяцев, предшествующих началу ЭКО / ИКСИ. Если Вы занимаетесь бегом, пожалуйста, постарайтесь перейти на ходьбу без перегрузок. Воздержитесь от ношения тесного нижнего белья. Воздержитесь от половых контактов, по крайней мере, 3 дня, но не более 7 дней до сбора спермы (в день пункции фолликулов).

^ Для обоих супругов:

Если у Вас есть генитальная герпетическая инфекция, Вы должны сообщить о появлении предшествующих заболеванию симптомов (общее недомогание, общая слабость, немотивированная усталость), острых проявлениях заболевания или заживающих высыпаний. Независимо от того, мужчина или женщина страдают генитальным герпесом, любая из указанных стадий герпетической инфекции потребует немедленного прекращения лечения методом ЭКО / ИКСИ.

^ Начало программы ЭКО (ввод в программу)

^ Накануне начала программы ЭКО за 7-10 дней до менструации Вам необходимо записаться на прием к Вашему лечащему врачу для проведения УЗИ органов малого таза и оценки состояния яичников и толщины эндометрия (слизистой оболочки матки). После того, как врач удостоверится в нормальном состоянии яичников (отсутствие кист яичников) и эндометрия, при наличии необходимых официальных документов (договор на оказание медицинских услуг, соглашение на данный метод лечения, подписанные обоими партнерами) и результатов необходимых обследований, врач вводит пациентку в программу (лечебный цикл ЭКО).Пациентке выдается индивидуальный лист назначений, подробно объясняются правила введения лекарственных препаратов и «образ жизни» на протяжении лечебного цикла ЭКО. На каждый последующий прием пациентке следует приходить с листом назначений. В листе назначений указывается ФИО пациентки, ее возраст, номер амбулаторной карты и подробно расписывается вся схема лечения: название препаратов, суточные дозы, кратность, пути и последовательность их введения и дата каждой последующей явки на прием к врачу. Во время лечебного цикла оба супруга должны строго выполнять все назначения и рекомендации лечащего врача и являться на осмотр в назначенное время.Пациентке выдаются направления (путевки) на оплату каждого этапа лечения методом ЭКО. До начала каждого этапа лечения он должен быть заранее оплачен.Проводимое лечение может быть прекращено на любом этапе, если, по мнению врача, шансы на успешное его завершение и получение хороших результатов будут крайне низки. При этом пациентке будет осуществлен возврат денег за непроведенные этапы лечения.Первый этап - стимуляция суперовуляцииЕе цель - увеличить шансы на наступление беременности. Для этого женщине назначают гормональные препараты, которые вызывают в ее яичниках одновременное созревание нескольких фолликулов. В каждом из фолликулов созревает одна яйцеклетка, которые забирают во время пункции. После их оплодотворения получают несколько эмбрионов. Чем больше было получено эмбрионов - тем больше шансов на успешное развитие беременности после их переноса в матку пациентки.

^ Препараты для стимуляции суперовуляции:

^ Агонисты гонадолиберина (а-ГРГ) – «Диферелин » или «Декапептил »; Антагонисты гонадолиберина (ант-ГРГ) – «Оргалутран », «Цетротид »; Препараты человеческих менопаузальных гонадотропинов (ЧМГ) - «Менопур »; Препараты ФСГ – «Пурегон », «Гонал-Ф »; Препараты хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) – «Прегнил ». Все эти препараты назначаются согласно разработанным лечебным схемам или “протоколам стимуляции суперовуляции”. В настоящее время во всем мире разработано и с успехом применяется несколько таких “протоколов стимуляции”, предусматривающих совместное или последовательное использование препаратов указанных групп для достижения основной цели стимуляции яичников в циклах ЭКО – роста нескольких фолликулов. Перед началом стимуляции врач вместе с Вами обсуждает наиболее подходящий для Вас протокол стимуляции.Как правило, сначала назначается агонист гонадолиберина – «Диферелин» или «Декапептил» на 10-14 дней с середины второй фазы предшествующего цикла (21 день менструального цикла) для угнетения спонтанной активности яичников. Это еще не сама стимуляция, а только подготовка яичников к ее проведению препаратами ЧМГ или ФСГ. Она очень важна, т.к. повышает эффективность проводимой в последующем стимуляции и позволяет снизить дозы назначаемых препаратов ЧМГ (ФСГ) и, соответственно, стоимость лечения. Это немаловажный довод, поскольку все применяемые в ЭКО протоколы стимуляции проводятся исключительно дорогостоящими гормональными препаратами.Начало введения а - ГРГ обычно приходится на 21-й день при 28-дневном цикле или 23-й при 30-дневном цикле и продолжается, в среднем, 10-14 дней, но возможно, и дольше, если в этом возникнет необходимость. Эта схема стимуляции суперовуляции - самая традиционная, наиболее распространенная и эффективная изо всех предложенных на сегодня. Она носит название “длинного” протокола стимуляции.Существует и другие схемы стимуляции (“короткие” и “ультракороткие” протоколы), но они используются значительно реже и, в основном, при неэффективности стандартных “длинных” режимов.За 10 - 14 дней подготовки яичников пациентке необходимо прийти на прием к врачу только дважды: перед началом введения а-ГРГ (1-й прием, то есть непосредственно ввод в программу ЭКО) и по истечении этого срока (2-й прием). Конечно, если не возникнет каких - либо непредвиденных причин для дополнительного посещения врача.После того, как под действием а-ГРГ будет достигнута необходимая степень угнетения яичников (о чем судит врач на 2-м приеме по снижению концентрации эстрадиола в крови и характерной ультразвуковой картине), врач делает дополнительные назначения пациентке. Доза а-ГРГ уменьшается вдвое и назначается новый препарат непосредственно для стимуляции “подавленных” яичников – препараты гонадотропных гормонов -«Менопур» или «Пурегон» («Гонал-Ф») в дополнение к а-ГРГ на 12 - 14 дней.Описанная выше схема - комплекс а-ГРГ + ЧМГ (ФСГ) позволяет значительно увеличить количество фолликулов в яичниках. Это, в свою очередь, улучшает количество и качество получаемых эмбрионов и позволяет планировать лечебный цикл с учетом пожеланий и потребностей пациентки: “приблизить” или, наоборот, “отодвинуть” на несколько дней пункцию фолликулов для получения созревших в них яйцеклеток без опасения, что это ухудшит результаты лечения.Эта стимуляция продолжается вплоть до однократного назначения в середине цикла препарата ХГЧ, который вызывает дозревание яйцеклеток в фолликулах, что позволяет их подготовить к пункции на втором этапе лечения (этапе пункции полученных фолликулов).Для стимуляции овуляции, как правило, применяются гонадотропины трех видов: ЧМГ - «Менопур» и ФСГ - «Пурегон» или «Гонал-Ф».Первый день введения гонадотропинов считается первым днем цикла, и отсчет в дальнейшем ведется именно от этого дня. Этим лечебные циклы ЭКО отличаются от других стимулированных циклов, используемых во вспомогательной репродукции (внутриматочной инсеминации или инсеминации спермой донора), в которых стимуляция начинается на 3 - 5-й день менструального цикла и без предварительного введения а-ГРГ.Препараты действуют на яичники и стимулируют созревание фолликулов. Доза вводимого препарата для стимуляции роста фолликулов подбирается индивидуально, с учетом возраста женщины, ее веса и исходного состояния яичников (их функционального резерва) и зависит от реакции яичников на проводимое лечение ЭКО. Эту реакцию оценивают периодически по уровню половых гормонов в сыворотке крови (эстрадиола) и ультразвуковой картине (число и размеры фолликулов в каждом из яичников, а также толщина эндометрия).Проведение УЗИ и определение концентрации эстрадиола в ходе лечения гормональными препаратами носят название “Ультразвукового - и гормонального мониторинга”.

^ Ультразвуковой и гормональный мониторинг

^ Организационные моменты

^ Ультразвуковой мониторинг проводится лечащим врачом на приеме, а анализ крови на эстрадиол сдается по направлению врача в диагностической лаборатории. Отдельно мониторинг не оплачивается, т.к., его стоимость входит в стоимость данного этапа лечения. Частота проведения мониторинга устанавливается врачом в зависимости от полученных результатов (УЗ картина и концентрация эстрадиола). Дата и время каждого последующего визита к врачу для проведения мониторинга вносится в лист назначений, находящийся на руках у пациента. Как правило, число посещений не превышает 4-х или 5-и. Время выбирается обязательно с учетом пожеланий пациента, ведь большинство из них продолжает работать.Обычно УЗИ проводится влагалищным датчиком (полостное УЗИ), что значительно превосходит по информативности обычное УЗИ через стенку живота. Перед выполнением полостного УЗИ Вам необходимо опорожнить мочевой пузырь для улучшения качества получаемого изображения.Медицинская сестра приглашает Вас в кабинет мониторинга. Вас попросят раздеться как для гинекологического осмотра, после чего Вы ложитесь на подготовленное гинекологическое кресло и приглашается Ваш лечащий врач. Датчик вводится врачом во влагалище пациентки, предварительно на него надевается стерильный презерватив, который после использования выбрасывается.Процедура УЗИ совершенно безболезненна и безопасна. Некоторые пациентки могут испытывать чувство неудобства или стеснения, возможны небольшие выделения из влагалища после окончания процедуры УЗИ, связанные, главным образом, с использованием специального геля для улучшения качества получаемого изображения.Что оценивается на мониторинге? Первый УЗ мониторинг обычно проводится на 5-й или 6-й день стимуляции гонадотропинами для оценки ответа яичников (динамики роста фолликулов) и толщины эндометрия с целью подбора наиболее оптимальной дозы препарата и определения даты следующего визита. До начала активного роста фолликулов (до достижения ими размеров от 10 мм и выше) УЗИ проводится 1 раз в 4-5 дней, затем яичники осматриваются чаще - 1 раз в 2-3 дня. Анализы крови на эстрадиол берут либо с той же частотой, либо несколько реже (зависит от конкретной ситуации).В зависимости от динамики роста фолликулов и гормонального фона лечащий врач определяет периодичность явки на мониторинг индивидуально для каждой пациентки и подбирает точную дозу препаратов.На каждом мониторинге врач определяет количество фолликулов в каждом яичнике, измеряет диаметр каждого фолликула, оценивает толщину слизистой оболочки матки.Наконец, когда Ваш врач решит, что Вы уже готовы для пункции фолликулов (точнее, фолликулы достаточно созрели для пункции с целью забора ооцитов), Вам будет назначена инъекция ХГЧ. Как правило, этот препарат назначается за 35 - 36 часов до самой пункции для окончательного созревания яйцеклеток. Если пункцию не проводить, овуляция возникает спустя 42 - 48 часов после времени инъекции.Главными и обязательными условиями для назначения ХГЧ являются определенная степень фолликулярного развития по УЗИ (не менее 3-х зрелых фолликулов). Потенциально зрелым фолликулом на фоне стимуляции является фолликул размерами 18-20 миллиметров.

^ Второй этап - пункция фолликулов

^ Цель данного этапа - получение яйцеклеток из фолликулов стимулированных яичников путем их прокола полой иглой (пункция). Это вмешательство проводится под ультразвуковым контролем, в стерильных условиях (операционная) и под внутривенным наркозом.Время проведения пункции намечается врачом заранее и по стандартной схеме: спустя 35-36 часов после введения ХГЧ. Дата и время предполагаемой пункции фиксируются в листе назначений пациентки.Содержимое фолликула (фолликулярная жидкость с яйцеклетками) транспортируется в эмбриологическую лабораторию в специальных стерильных одноразовых пластиковых контейнерах изготовленных из нетоксичного полимера. Вся процедура пункции фолликулов длится, в среднем, 15 -20 минут.

^ Памятка для пациенток перед пункцией фолликулов

^ Для того, чтобы избежать рвоты во время и после проведения наркоза необходимо: Вечером, накануне пункции воздержаться от приема пищи после 18-00 и от приема любых жидкостей после 24-00. В день процедуры воздержаться от приема пищи и любых жидкостей до ее начала. Настоятельная просьба - приходить на пункцию без макияжа, контактных линз, маникюра и ювелирных украшений. Вы можете не снимать своего обручального кольца. Супруг или донор ко времени завершения пункции должен сдать сперму для ее последующего анализа, специальной обработки и оплодотворения полученных яйцеклеток. Затем пациентка приглашается в специальную комнату для переодевания: ей измеряется температура тела, артериальное давление, выясняется общее самочувствие, предлагается полностью опорожнить мочевой пузырь. Ее провожают в операционную, где подготавливают к проведению пункции: помогают лечь в гинекологическое кресло, проводят обработку наружных половых органов.В операционную приглашается врач-анестезиолог и лечащий врач. После введения лекарственных препаратов для наркоза (то есть когда Вы уснете) проводится сама процедура.После пункции Вы находитесь под наблюдением медицинского персонала госпиталя в течение 1,5-2 часов. После того, как анестезиолог удостоверится в удовлетворительном Вашем состоянии и хорошем самочувствии, Вам будет разрешено встать. Медицинская сестра лаборатории ЭКО провожает Вас вместе с мужем к лечащему врачу.

^ Памятка для пациенток после пункции фолликулов

^ Врач сообщает Вам о результатах пункции, делает новые назначения, назначает дату и время переноса эмбрионов. После пункции Вы можете есть и пить, как сочтете нужным, по самочувствию. В целях профилактики возникновения инфекционного процесса после пункции Вам будет рекомендован прием антибиотиков (однократная ударная доза антибиотика широкого спектра действия - например, 1 капсула доксициклина).

После процедуры Вы можете испытывать некоторую болезненность в области малого таза, чувство усталости или даже сонливость (последнее связано с использованием наркоза). Также возможны незначительные кровянистые выделения из половых путей после пункции, связанные с проколом стенки влагалища во время пункции. Как правило, они скудные и по цвету варьируют от красного до темно-коричневого.

^ Пожалуйста, сообщите Вашему врачу, если после пункции у Вас возникли следующие симптомы:

Высокая температура (свыше 37 град. С).

Сильные кровянистые выделения из влагалища.

Необычные или сильные болевые ощущения в области малого таза.

Затруднения при мочеиспускании или нарушения стула.

Тошнота, рвота или понос.

Острая или стреляющая боль.

Боль или рези при мочеиспускании.

Необычная боль в спине.

Увеличение в окружности живота.

^ Поддержка функции желтого тела

^ На месте пунктированных фолликулов образуются желтые тела. В норме на месте «лопнувшего» во время овуляции зрелого фолликула у женщины репродуктивного возраста также образуется желтое тело, главной функцией которого является выработка гормона прогестерона, который «готовит» слизистую оболочку матки к прикреплению эмбриона. Однако в циклах ЭКО для стимуляции овуляции используются препараты а-ГРГ, которые снижают функцию желтого тела. Более того, уровни гормона эстрадиола в стимулированных циклах непропорционально повышены по сравнению с прогестероном. Поэтому необходима медикаментозная поддержка функции желтого тела и нормализация соотношения эстрогенов и прогестерона, начиная со дня пункции фолликулов. Это улучшает состояние слизистой оболочки матки - эндометрия и повышает, тем самым, шансы на успешную имплантацию (прикрепление) эмбрионов.В большинстве случаев назначается натуральный гормон прогестерон в виде фармацевтического препарата «Утрожестан » или синтетический прогестерон «Дюфастон ».«Утрожестан» выпускается в виде капсул для приема внутрь (через рот) или во влагалище. Предпочтительнее влагалищный способ введения препарата, поскольку в этом случае он сразу поступает к матке, минуя системный (общий) кровоток. «Дюфастон» выпускается в таблетированной форме и принимается только внутрь.В ряде случаев после пункции фолликулов вплоть до дня проведения теста на беременность назначаются такие лекарственные препараты как, например, «Прогинова » или «Эстрофем ». Оба препарата содержат другой женский гормон эстрадиол, который также принимает участие в подготовке слизистой оболочки матки к имплантации. Препараты выпускаются в виде таблеток, но «Прогинова» принимается внутрь, а «Эстрофем» вводится во влагалище.Выбор вида и дозировки лекарственного препарата осуществляется индивидуально. Все назначения фиксируются Вашим лечащим врачом в листе назначений сразу после пункции, а затем после переноса эмбрионов проводится корректировка дозы препаратов.

^ Третий этап - оплодотворение яйцеклеток и культивирование эмбрионов

^ После поступления фолликулярной жидкости в лабораторию эмбриологом проводится «поиск» яйцеклеток, которые затем помещаются в инкубатор. Оплодотворение проводится сконцентрированной спермой через 4-6 часов после получения яйцеклеток. Для обычного оплодотворения используется приблизительно 50 тысяч сперматозоидов на каждую яйцеклетку. Если параметры спермы не удовлетворяют требованиям стандартного ЭКО или предыдущие попытки ЭКО были неудачными, обсуждается вопрос о дальнейшей тактике лечения (возможно ИКСИ или ЭКО с использованием спермы донора). Методика ИКСИ применяется для оплодотворения зрелых яйцеклеток в случае аномалий сперматозоидов у супруга («ИКСИ»).Если трудно получить сперму в день пункции или нет сперматозоидов в эякуляте, предусмотрено проведение специальной процедуры – биопсии яичка.День пункции считается нулевым днем культивирования эмбрионов; первым днем культивирования считается следующий после пункции день. Именно в этот день у большинства яйцеклеток появляются первые признаки оплодотворения. Они уже заметны через 16 - 18 часов после соединения яйцеклеток со сперматозоидами (инсеминации). Повторная оценка оплодотворения проводится через 24-26 часов после инсеминации. Контроль оплодотворения проводится эмбриологом при просмотре чашек с культивируемыми клетками под микроскопом.Одной из причин неудач при ЭКО является отсутствие оплодотворения яйцеклеток. Часто причину этого установить не представляется возможным, несмотря на широкие познания ученых в этой области. От этого никто не застрахован, и такой исход часто трудно предсказать, но о нем необходимо помнить. Если у Вашей пары не произошло оплодотворения яйцеклеток при стандартной методике ЭКО Вам и Вашему мужу необходимо посетить врача для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения Вашей пары. Возможные варианты: повторная сдача спермы и проведение процедуры ИКСИ или проведение ИКСИ с уже полученной в день пункции спермой (если она хорошего качества). Целесообразно с самого начала, еще до проведения пункции, обговорить возможность перехода к ИКСИ в случае неудачи стандартной процедуры ЭКО.

^ Стадии развития эмбрионов

^ Оплодотворенная яйцеклетка называется зиготой – это одноклеточный эмбрион, содержащий уже двойной набор хромосом, то есть от отцовского и материнского организма. Однако наличие зигот еще не достаточно для решения вопроса о возможности переноса эмбрионов в полость матки. Сначала необходимо удостовериться в нормальном дроблении и развитии эмбрионов. Об этом можно судить только исходя из количества и качества делящихся клеток эмбриона и не ранее, чем через сутки после оплодотворения, когда появляются первые признаки дробления. Наиболее четко они проявляются только на второй день культивирования. Каждый день эмбриологом проводится оценка эмбрионов с фиксацией всех параметров: количество и качество клеток эмбриона (бластомеров), скорость дробления, наличие отклонений и т.д.Переносу подлежат только эмбрионы хорошего качества. Перенос эмбрионов проводится на 2-й - 5-й день культивирования - в зависимости от темпов их развития и качества эмбрионов.До недавнего времени, эмбрионы культивировались в течение трех дней и затем переносились в матку и/или замораживались. В настоящее время широко распространено так называемое продленное культивирование эмбрионов в течение пяти или шести дней, пока они не достигают стадии бластоцисты. Бластоцисты имеют большую частоту успешной имплантации, позволяя переносить меньшее количество эмбрионов и снижать риск многоплодной беременности при увеличении частоты наступления беременности.

^ Четвертый этап - перенос эмбрионов

^ Как было сказано выше, перенос эмбрионов проводится на 2-й - 5-й день культивирования в зависимости от стадии их развития. В день переноса эмбрионов Вам необходимо прийти заранее, за 30 минут до назначенного времени. Присутствие мужа возможно, но не обязательно. В день переноса мы разрешаем пациенткам легкий завтрак, но следует ограничить прием жидкости. Это уменьшит дискомфорт, связанный с наполненным мочевым пузырем.Непосредственно перед переносом эмбрионов врач, эмбриолог и супружеская пара решают вопрос о количестве переносимых эмбрионов. Эмбриолог демонстрирует на фотографии отобранные для переноса эмбрионы, отвечает на интересующие супружескую пару вопросы.После получения информации о готовности врача к проведению процедуры переноса эмбрионов эмбриолог осуществляет набор эмбрионов в катетер для переноса, представляющий собой тонкую пластиковую трубочку с присоединенным шприцом, и передает его врачу, проводящему перенос.Процедура переноса эмбрионов проста в техническом плане. Пациентка ложится на гинекологическое кресло. Врач обнажает в зеркалах шейку матки, после чего вводит катетер через канал шейки в полость матки. В катетере находятся эмбрионы, которые попадают в полость матки. Затем врач передает катетер эмбриологу, который исследует под микроскопом его содержимое на предмет оставшихся в катетере эмбрионов.Перенос эмбрионов обычно не занимает много времени (5-10 минут). Процедура безболезненная, хотя иногда пациентка может испытывать легкий дискомфорт.В том случае, если после проведения переноса эмбрионов, у супружеской пары остаются «лишние» эмбрионы хорошего качества, паре предлагается их заморозить для дальнейшего хранения и последующего переноса после размораживания в случае отсутствия беременности после данной попытки ЭКО («Криоконсервация эмбрионов»).После переноса эмбрионов Вы находитесь в горизонтальном положении в течение 40 - 45 минут, после чего одеваетесь и приглашаетесь к Вашему лечащему врачу для обсуждения дальнейших особенностей лечения и образа жизни.

^ Как вести себя после переноса эмбрионов?

^ Вашим лечащим врачом дается подробная выписка в 2-х экземплярах (Вам и Вашему лечащему врачу по месту жительства) о проведенном лечении методом ЭКО. В выписке указываются: рекомендации по образу жизни, сроки проведения теста на беременность и ультразвукового исследования, дозировки и длительность приема лекарственных препаратов. Кроме того, при необходимости (работающим пациенткам) выдается лист нетрудоспособности (больничный лист). Иногородним пациенткам выдается открытый больничный лист, который они могут продлять по месту жительства.После переноса эмбрионов доза препаратов прогестерона («Утрожестан» или «Дюфастон»), как правило, увеличивается в два раза, и их прием может продолжаться вплоть до 12-14 недель беременности, когда формируется плацента (детское место) и выделяет «свой» прогестерон в достаточной концентрации.После переноса некоторые пациентки отмечают незначительные жидкие кровянистые выделения или выделения пузырьков воздуха из половых путей. Пожалуйста, не надо беспокоиться по этому поводу. Это вовсе не означает, что в это время Ваши эмбрионы изгоняются из полости матки.Сразу после проведения переноса эмбрионов очень полезно, придя домой, прилечь и постараться расслабиться. С момента переноса вплоть до проведения теста на беременность Вы можете безбоязненно вернуться к большинству Ваших повседневных дел и обязанностей с исключение чрезмерной физической нагрузки.Считается абсолютно нормальным, что при отрицательных результатах теста на беременность Вы будете обвинять себя в том, что что-то сделали или, наоборот, не сделали в этот промежуток времени - времени ожидания.В связи с этим постарайтесь не делать ничего из того, за что Вы будете укорять себя, если беременность не наступит, и придерживайтесь ниже приведенных рекомендаций:- Не принимайте ванную и не плавайте в первые сутки после переноса. - Не принимайте душ и не обливайтесь водой. - Не пользуйтесь тампонами. - Не живите половой жизнью вплоть до получения первого теста на беременность. - Не занимайтесь бегом, аэробикой, теннисом, лыжами, альпинизмом и другими подобными видами спорта. - Не начинайте занятий другими видами спорта или физкультурой. - Не поднимайте тяжестей. Вы можете возвратиться к «работе» после 24 часов пребывания в постели и одного или двух дней умеренной физической активности.Постарайтесь чем-то заняться и таким образом, отвлечься от ожидания результатов теста на беременность, что поможет Вам пережить эти 12 - 14 дней.У Вас могут быть незначительные мажущие кровянистые выделения из влагалища перед постановкой теста на беременность. Приблизительно 50% наших пациенток беременных после ЭКО имели подобные выделения до постановки теста и даже после получения его положительного результата! Не теряйте оптимизма! Вам следует обязательно сдать кровь на анализ, даже если думаете, что эти выделения - менструация и беременность не наступила. Должен быть сделан количественный тест на беременность – определение в крови ХГЧ.Диагностика беременностиКоличественный ХГЧ - тест на беременность должен быть сделан через 14 дней после переноса эмбрионов. Если это время выпадает на выходной «воскресный» день, тест может быть сделан в понедельник.Иногородним пациенткам рекомендуется сделать анализ на ХГЧ по месту жительства и сообщить нам по телефону о его результатах.Анализ крови на ХГЧ определяет гормон (хорионический гонадотропин), выделяемый эмбрионом в случае его прикрепления в полости матки. Как правило, концентрация этого гормона сопоставима с результатом лечения методом ЭКО: наличие беременности, количество эмбрионов в полости матки и др.Большинство тестов на беременность дает либо положительные, либо отрицательные результаты. Тем не менее, иногда встречаются “слабоположительные” результаты – низкая концентрация ХГЧ в крови.Если Вам дали именно такой результат, он может свидетельствовать о следующем:- Запоздалая, но нормальная имплантация эмбриона. - Прервавшаяся беременность. - Внематочная беременность. - Лабораторная ошибка. Дальнейший мониторинг ХГЧ чрезвычайно важен в каждой из вышеуказанных ситуаций. Спустя 2-3 дня после слабоположительного результата Вам необходимо повторить это исследование. Повторное исследование крови на ХГЧ даст нам возможность определить, прогрессирует ли Ваша беременность и развивается ли она нормально.Первое УЗИ рекомендуется проводить через неделю после дня проведения теста на беременность (или через 3 недели после переноса эмбрионов). Это УЗИ в таком раннем сроке чрезвычайно важно в плане возможности прерывания беременности (выкидыша), внематочной беременности и многоплодной беременности. Внематочная трубная беременность может возникнуть в 2-3 % беременностей после ЭКО.Своевременная, ранняя диагностика внематочной беременности и проведение лапароскопической операции позволяет избежать серьезных осложнений, угрожающих жизни женщины.Второе ультразвуковое исследование проводится через 10 дней от первого с целью подтверждения нормального развития беременности – определения сердцебиения плода. Как только врач обнаружит сердцебиение плода, он рекомендует Вам обратиться к Вашему акушеру-гинекологу для ранней постановки на диспансерный учет по беременности. Примерный срок беременности на данный момент составит 6-7 недель.При отрицательном тесте на беременность Вы прекращаете прием препаратов прогестерона. Пройдет 3 или 5 дней, прежде чем придет менструация, если она не пришла ранее. Менструальные выделения могут отличаться от Ваших обычных менструаций (быть обильнее, скуднее, короче или длиннее). Если менструация не придет в течение ближайшей недели, сообщите об этом Вашему лечащему врачу и повторите анализ крови на ХГЧ.Препараты гонадотропиновДействующим началом таких лекарственных препаратов являются два главных гонадотропных гормона гипофиза, необходимых для нормальной работы яичников женщины. ФСГ - фолликулостимулирующий гормон отвечает за рост и развитие фолликула в яичнике, а ЛГ - лютеинизирующий гормон обеспечивает окончательное созревание яйцеклетки и овуляцию в середине цикла (разрыв лидирующего фолликула и выход зрелой яйцеклетки в брюшную полость).Выделяют два вида лекарственных препаратов гонадотропных гормонов: препараты ЧМГ – содержат оба гормона – ФСГ и ЛГ; препараты ФСГ – содержат только гормон ФСГ. В нашей клинике наиболее часто применяются из препаратов ЧМГ - «Менопур» (фирма “Ферринг”, Германия), а из препаратов ФСГ - «Пурегон» (фирма “Органон”, Голландия) и Гонал–Ф (фирма “Сероно”, Италия). Указанные лекарственные препараты отличаются не только по составу, но и по технологии их производства.«Менопур» получают из мочи женщин, пребывающих в менопаузе, с помощью специальной технологии высокой очистки. Препараты «Пурегон» и «Гонал-Ф» созданы путем генной инженерии – в состав препаратов входит только определенный участок молекулы ФСГ, который непосредственно обеспечивает рост фолликула.Применение всех препаратов безопасно с точки зрения риска развития иммунной реакции против “чужих” гормонов.Побочные эффекты этих препаратов возникают нечасто и включают дискомфорт в животе, метеоризм (вздутие живота), смену настроения, повышенную утомляемость или беспокойство, которые в большинстве случаев ослабевают или полностью исчезают после пункции фолликулов. Одним из возможных осложнений терапии препаратами гонадотропных гормонов является множественный рост фолликулов и развитие гиперстимуляции яичников («Синдром гиперстимуляции яичников»).Препараты выпускаются в виде сухого вещества (порошка) и прилагаемого растворителя (в ампулах) и вводятся один раз в день внутримышечно. При этом 2-4 ампулы сухого вещества разводятся содержимым одной ампулы растворителя.Обычно пациентки делают себе инъекции сами, иногда - привлекают своих родственников или знакомых, умеющих делать внутримышечные инъекции. Будет лучше, если первую инъекцию сделает медсестра для того, чтобы научить пациентку или того, кто будет ей делать инъекции, правилам введения препарата. Препараты важно вводить в той дозе, которая назначена врачом, в одно и то же время суток, лучше - во 2-й половине дня.Инструкция пациентам ЭКО по введению препаратов «Менопур», «Пурегон» и «Гонал-Ф»Тщательно вымойте и высушите руки. Заранее приготовьте: один стерильный шприц с иглой для внутримышечных инъекций, 2 ватных шарика, смоченных 70% спиртом, одну ампулу растворителя и 3 или 4 ампулы лекарственного вещества (в соответствие с листом назначений). Спиртовым шариком обработайте указательный и большой палец правой руки и быстро (одним движением) откупорьте ампулы. Снимите колпачок с иглы и наберите 1 или 2 мл воды (предлагаемого стерильного растворителя) в шприц и растворите данное количество растворителя поочередно в каждой из 2-х - 4-х ампул с сухим веществом, последовательно перенося содержимое предыдущей ампулы (уже растворенное) в следующую ампулу (с еще не растворенным сухим веществом). Вещество растворяется практически мгновенно; иглу следует вводить в ампулу как можно глубже. Наберите в шприц растворенное содержимое всех ампул; держа шприц вертикально, легким нажатием на поршень постарайтесь удалить из шприца все пузырьки воздуха. Возьмите шприц и новый спиртовой шарик в правую руку. Выберите место для инъекции, желательно, чтобы оно не совпадало с местом предыдущей (вчерашней) инъекции. Аккуратно захватите кожу в этой области левой рукой. Примите удобное положение и, опираясь на ногу, противоположную той, где предстоит сделать инъекцию, постарайтесь максимально расслабить мышцы последней. Обработайте спиртовым шариком место укола и зажмите шарик под большим пальцем левой руки. Держа набранный шприц как «метательное копье», проткните иглой кожу (глубина проникновения должна быть не менее 1/2 длины иглы) и быстро введите иглу в мышцу. Плавным нажатием на поршень выдавите содержимое шприца, после чего быстро извлеките иглу. Обработайте место инъекции спиртовым шариком. Весь использованный материал (ватные шарики, использованные шприцы и т.д.) выбрасывается (в обычных контейнерах для мусора - какого-либо специального оборудования не требуется).Агонисты гонадолиберинаЧтобы собственные гормоны гипофиза женщины не мешали стимуляции суперовуляции, их выработка блокируется аналогами (агонистами) гормона гонадолиберина (а - ГРГ). Действующим началом препаратов является соединение трипторелин - синтетический аналог гонадолиберина. Последний вызывает в женском организме выброс гонадотропных гормонов, которые, в свою очередь, оказывают непосредственное влияние на выработку женских половых гормонов, рост фолликулов и созревание яйцеклеток в яичниках. Агонисты гонадолиберина подготавливают яичники и тем самым «унифицируют» условия для последующего созревания фолликулов в процессе стимуляции. Кроме того, эти препараты препятствуют преждевременной овуляции, то есть разрыва фолликулов до пункции. Из агонистов наиболее часто применяются «Декапептил-дейли» (фирма “Ферринг”, Германия) и «Диферелин - дейли» (фирма “Ипсен”, Франция). Препараты выпускаются в виде форм для ежедневных инъекций (дейли – от английского слова «daily» - ежедневный) и депонированных форм (введение препарата осуществляется один раз в 4 недели). В программе ЭКО наиболее часто используются препараты с ежедневным введением. Большинство препаратов выпускается для подкожных инъекций, некоторые препараты вводятся внутримышечно.«Декапептил-дейли» Препарат выпускается в виде готовых шприцев 2-х видов: «Декапептил - дейли 0,5 мг» - и «Декапептил - дейли 0,1 мг». Каждый такой шприц внешне очень напоминает инсулиновый шприц, каким пользуются больные сахарным диабетом – очень тоненькая (не толще волоска иголка для безболезненного подкожного введения лекарства). Обычно мы назначаем “Декапептил - дейли 0,1 мг” в виде ежедневных подкожных инъекций. В одной упаковке находится 7 или 28 шприцев с препаратом. Хранится препарат в холодильнике. Одного шприца достаточно для одной инъекции (при назначении в первые 10 -14 дней лечения); когда врач уменьшает суточную дозировку (последующие 12 -14 дней введения а-ГРГ - уже совместно с препаратами гонадотропинов) достаточно вводить не весь шприц, а только половину его содержимого в день, а оставшееся в шприце лекарство (0,5 мл) рекомендуется хранить в холодильнике до следующего приема (предварительно надев на иголку колпачок). Непосредственно перед введением препарата не нужно дополнительно его подогревать.Инструкция по введению «Декапептила-дейли 0,1 мг» Вскройте упаковку и возьмите шприц из упаковки. Снимите пластиковый колпачок с иглы шприца. Возьмите шприц в левую руку и ватный шарик, смоченный 95% спиртом, в правую руку. Выберите место подкожной инъекции (на плече или на передней брюшной стенке); целесообразно места инъекций ежедневно менять. Аккуратно обработайте место инъекции ватным шариком, смоченным спиртом. Держа шприц в правой руке, как «метательное копье», под углом по отношению к поверхности кожи, быстро введите иглу шприца под кожу. Плавно, без рывков выдавите все содержимое шприца, после чего удалите иглу, обработайте место укола новым ватным шариком со спиртом и выбросите использованный шприц. Когда Вы приступаете к введению «Меногона» или «Пурегона», доза «Декапептила-дейли» снижается ровно наполовину; шприц не выбрасывается, а оставшаяся после введения вторая половина содержимого шприца хранится до следующего введения в холодильнике, для чего на иглу повторно надевается колпачок.«Диферелин-дейли» «Диферелин-дейли» выпускаются в виде сухого вещества (порошка) и прилагаемого растворителя (в ампулах) и вводятся один раз в день подкожно. При этом содержимое ампулы сухого вещества разводятся содержимым одной ампулы растворителя.Инструкция по введению «Диферелина-дейли 0,1 мг» Тщательно вымойте и высушите руки. Заранее приготовьте: один стерильный шприц с иглой для внутримышечных инъекций, 2 ватных шарика, смоченных 70% спиртом, одну ампулу растворителя и флакон с сухим веществом. Спиртовым шариком обработайте указательный и большой палец правой руки и быстро (одним движением) вскройте ампулу с растворителем. Спиртовым шариком обработайте крышечку флакона и вскройте его. Снимите колпачок с иглы и наберите 1 или 2 мл воды (предлагаемого стерильного растворителя) в шприц и растворите данное количество растворителя во флаконе с сухим веществом; Вещество растворяется практически мгновенно; иглу следует вводить в ампулу как можно глубже. Наберите в шприц растворенное содержимое флакона; держа шприц вертикально, легким нажатием на поршень постарайтесь удалить из шприца все пузырьки воздуха. Возьмите шприц и новый спиртовой шарик в правую руку. Выберите место подкожной инъекции (на плече или на передней брюшной стенке); целесообразно места инъекций ежедневно менять. Аккуратно обработайте место инъекции ватным шариком, смоченным спиртом. Держа шприц в правой руке, как «метательное копье», под углом по отношению к поверхности кожи, быстро введите иглу шприца под кожу. Плавно, без рывков выдавите все содержимое шприца, после чего удалите иглу, обработайте место укола новым ватным шариком со спиртом и выбросите использованный шприц. Когда Вы приступаете к введению «Меногона» или «Пурегона», доза «Диферелина-дейли» снижается ровно наполовину; шприц не выбрасывается, а оставшаяся после введения вторая половина содержимого шприца хранится до следующего введения в холодильнике, для чего на иглу повторно надевается колпачок.Агонисты гонадолиберина необходимо вводить в одно и то же время, лучше вечером. При изменении времени введения препарата (разница больше, чем на час) необходимо сообщить об этом лечащему врачу и вместе с ним обговорить время последующей инъекции.К каждому препарату прилагается подробная инструкция фирмы - изготовителя об особенностях применения и хранения данного препарата, его побочных действиях, что значительно облегчает их введение самими пациентками.Побочные действия агонистов возникают не часто и связаны, главным образом, со снижением уровня половых гормонов в крови: возможно снижение полового влечения, быстрая смена настроения, приливы жара, редко - депрессия. Но все указанные проявления носят преходящий характер и свидетельствуют об эффективности препарата, как это ни парадоксально, т.к., связаны с временным снижением уровня половых гормонов (эстрадиола) в организме. Все указанные симптомы, связанные со снижением эстрогенной насыщенности, проходят после начала введения гонадотропинов за счет усиления выработки эстрогенов в стимулируемых яичниках женщины.В организме препараты не накапливаются, и все побочные симптомы проходят бесследно. Иногда в месте введения препарата (в месте укола) возникает небольшая болезненность, покраснение или, реже, зуд. Это - местная аллергическая реакция, которая обычно не требует назначения дополнительных лекарств и отмены препарата, но о ней, как и о других возможных побочных эффектах препарата, следует своевременно сообщить лечащему врачу.Антагонисты гонадолиберинаАнтагонисты гонадолиберина (ант-ГРГ) подобно агонистам блокируют работу гипофиза, и тем самым обеспечивают условия для проведения стимуляции роста фолликулов. Антагонисты назначаются на конечном этапе стимуляции роста фолликулов для предотвращения преждевременной овуляции (как правило, с 6-7 дня стимуляции, то есть применения «Менопура» или «Пурегона»). В процессе стимуляции требуется, как правило, не более 4-х -5-ти инъекций.К лекарственным препаратам этой группы относятся «Оргалутран» (фирма “Органон”, Голландия) и «Цетротид» (фирма “Сероно”, Италия). В нашей компании применяется препарат «Оргалутран».Препарат выпускается в виде готовых шприцев «Огралутран 0,25 мг». Каждый такой шприц внешне очень напоминает инсулиновый, каким пользуются больные сахарным диабетом – очень тоненькая (не толще волоска иголка для безболезненного подкожного введения лекарства).Препараты назначаются в виде подкожных инъекций в одно и то же время суток, которое указывается Вашим лечащим врачом.Инструкция по введению препарата «Оргалутран 0,25 мг» Вскройте упаковку и возьмите шприц из упаковки. Снимите пластиковый колпачок с иглы шприца. Возьмите шприц в левую руку и ватный шарик, смоченный 95% спиртом, в правую руку. Выберите место для подкожной инъекции (на плече или на передней брюшной стенке); целесообразно места инъекций ежедневно менять. Аккуратно обработайте место инъекции ватным шариком, смоченным спиртом. Держа шприц в правой руке, как «метательное копье», под углом по отношению к поверхности кожи, быстро введите иглу шприца под кожу. Плавным нажатием на поршень выдавите содержимое шприца, после чего быстро извлеките иглу. Обработайте место инъекции спиртовым шариком. Весь использованный материал (ватные шарики, использованные шприцы и т.д.) выбрасывается (в обычных контейнерах для мусора - какого-либо специального оборудования не требуется).Хорионический гонадотропин (ХГЧ) Хорионический гонадотропин - гормон, сходный с лютеинизирующим гормоном (ЛГ), который вызывает овуляцию лидирующего фолликула в середине менструального цикла.Инъекция ХГЧ предназначена для подготовки фолликулов к пункции и окончательного созревания яйцеклеток. Овуляция наступает через 42-48 часов после введения ХГЧ. Поэтому, пункция фолликулов должна быть проведена перед овуляцией, в противном случае фолликулы будут пусты. ХГЧ назначается за 35 - 36 часов до пункции. Время назначения препарата фиксируется в листе назначений и еще раз уточняется Вашим врачом непосредственно перед проведением пункции.Многие пациентки испытывают дискомфорт в нижних отделах живота после инъекции ХГЧ вследствие увеличения размера яичников и уверены, будто они овулируют. На самом деле тщательный контроль, проводимый за пациентками во время лечения, и используемые препараты (а-ГРГ или антагонисты) практически полностью исключают риск возникновения преждевременной овуляции, т.е., овуляции до пункции фолликулов.Разными фирмами ХГЧ выпускается под разными коммерческими названиями. Наиболее часто используется препарат «Прегнил» (фирма “Органон”, Голландия). Препарат внешне выглядит как белый порошок. К каждой ампуле сухого вещества прилагается 1 ампула растворителя. Препарат вводится внутримышечно.Инъекция ХГЧ проводится всего один раз за весь лечебный цикл, укол безболезненный и, как правило, пациентка его делает себе сама. До назначенного времени пункции (записанного в листе назначений) дополнительного посещения пациенткой врача и сдачи анализов крови на гормоны не требуется.Инструкция по введению препарата «Прегнил» Время введения ХГЧ решающим моментом в лечении, поэтому препарат должен быть введен точно в рассчитанное время! Тщательно вымойте и высушите руки. Приготовьте заранее: одноразовый шприц с иглой, 2 ватных шарика, смоченных 70% спиртом, и лекарство (ампула с сухим веществом). Возьмите ампулу с сухим веществом из упаковки; удалите все пластиковые защитные покрытия. Обработайте спиртовым шариком каждую ампулу. Удалите колпачок с иглы, введите иглу прямо и устойчиво в центр резиновой крышки ампулы с растворителем. Переверните ампулу верх дном. Опустите поршень шприца для забора стерильного растворителя (в количестве 3 мл), после чего отсоедините пустую ампулу. Удалите пузырьки воздуха из шприца путем легкого пощелкивания по нему или потряхивания его пальцами с последующим выдавливанием воздуха поршнем шприца. Выберите место для внутримышечной инъекции. Натяните кожу в выбранном месте левой рукой. Возьмите готовый к употреблению шприц и ватный шарик, смоченный спиртом, в правую руку. Обработайте кожу спиртом и спрячьте использованный шарик под левой рукой. Держа шприц, как «метательное копье», введите под углом иглу в мышцу, после чего резким надавливанием на поршень выдавите все содержимое шприца, удалите иглу, обработайте место укола новым ватным шариком со спиртом. Поместите использованные инструменты и медикаменты в контейнер для сбора мусора.0Тема закрытаСтраница: 1» ЦЕЛЬ - БЕРЕМЕННОСТЬ! » Статьи (рекомендуем к прочтению) » Очень подробная статья про ЭКО (поэтапно)Рейтинг форумов | Создать форум бесплатно © 2007–2016 «QuadroSystems» LLC

Показания

На практике чаще всего процедура проводится женщинам с синдромом поликистоза яичников, во время которой происходит активизация яичников для выработки яйцеклетки. При этом повышается гормон ФСГ, необходимый для развития фолликула, в результате чего становится возможным выход яйцеклетки на поверхность яичника.

Перед проведением процедуры оба партнера должны пройти медицинское обследование, благодаря которому будет составлен протокол, а также решен вопрос о дальнейшем использовании яйцеклетки: ЭКО, ИКСИ.

В клинике «АльтраВита» чаще всего назначается стимуляция овуляции перед ЭКО клостилбегитом, климофеном - в течение пяти дней, начиная с 3 по 7 день цикла.

Для наблюдения за созревающим фолликулом проводится УЗИ мониторинг, благодаря которому можно определить реакцию яичников, а также момент достижения доминантным фолликулом определенной величины. На основе результата определяется время для введения ХГЧ, который необходим для предотвращения возможной регрессии фолликулов и образования фолликулярных кист.

Если стимуляция перед ЭКО оказалась неэффективной, врач оценивает ответ яичников и корректирует схему. За всю жизнь к этой методике можно прибегать не более шести раз - во избежание развития синдрома гиперстимуляции яичников.

ЭКО предусматривает вне женского организма. После стимуляции при ЭКО и достижения фолликулами определенного размера выполняется пункция и полученная яйцеклетка оплодотворяется.

Через несколько дней появившийся эмбрион переносится в матку. Тест на беременность выполняется через две недели.

Хотите больше узнать об ЭКО?

Вы обратились по адресу! ЭКО - это наша специализация!

Инсеминация со стимуляцией

Нередко возникает ситуация, при которой по каким-либо причинам проведение полового акта невозможно или качество спермы партнера невысокого качества. В центре репродукции «АльтраВита» будет предложено решение и таким пациентам - . Кроме того, показанием к проведению процедуры является присутствие у пациентки фактора иммунологического бесплодия.

Инсеминация (этот термин означает введение спермы искусственным путем) напоминает зачатие, приближенное к естественному, однако этот способ подходит только пациенткам с ненарушенной проходимостью маточных труб.

Собственно процедура выполняется после введения гормона ХГЧ через 12-40 часов после инъекции при выполнении стимуляции овуляции перед ЭКО. За один менструальный цикл можно провести 1-3 процедуры инсеминации - количество зависит от предполагаемой даты овуляции и реакции организма.

Специальным способом обработанная и очищенная сперма вводится в матку с помощью тонкого катетера. При низком качестве спермограммы пациентам в клинике может быть предложена инсеминация со стимуляцией с использованием донорской спермы.

Экстракорпоральное оплодотворение - это современный метод ВРТ, применяемый для лечения бесплодия. Если женщина не может забеременеть, то в первую очередь нужно обратиться в клинику, для установления причины бесплодия и выбора лечения.

Стимуляцию овуляции назначают при бесплодии, этиологию которого нельзя установить, и при отсутствии овуляции. Такое состояние вызывает дисфункция яичников, синдром Штейна-Левенталя, недостаточный или избыточный вес.

Чтобы исключить синдром гиперстимуляции яичников и появление кисты, нужно выяснить является ли стимуляция яичников безопасной для пациентки. Для этого необходимо:

сдать мазок на микрофлору влагалища;
вести тетрадку по изменениям базального температурного показателя на протяжении трех месяцев;
исключить наличие ИППП (хламидоз, гонорея, ВПГ типа 2, сифилис, трихомониаз, ВИЧ);
провести анализ Anti-Rubella-IgG;
обследовать молочные железы на УЗИ;
сделать тест на резус-фактор родителей;
проверить спермограмму мужчины;
УЗИ малого таза;
изучения гормонального фона.

ЭКО

ЭКО состоит из нескольких этапов:

Стимуляция яичников . Задача врача выбрать самую мягкую схему лечения, чтобы не навредить пациентке. Многие из представительниц слабого пола задаются вопросом: какие ощущения при стимуляции перед началом программы ЭКО? Точный ответ на этот вопрос дать нельзя так, как все строго индивидуально.

Некоторые женщины не реагируют на гормональные препараты, а у других ощущения при стимуляции могут быть такими: боли внизу живота, смена настроения, набухание молочных желез. Ощущения во время стимуляции зависят от многих факторов:

дозировка препарата,
возраст женщины,
овариальный резерва,
этиология проблемы.

Пункция фолликулов . Созревшие при помощи стимуляции яйцеклетки врач забирает из яичников при помощи тонкой иглы. Все это проводится под наркозом, поэтому женщина ничего не чувствует.

Оплодотворение в пробирке . При плохой спермограмме используют дополнительные методы ИКСИ или ПИКСИ. При помощи таких методов оплодотворение осуществляют вручную, то есть врач вводит сперматозоид в яйцеклетку иголкой.

Культивирование эмбрионов . Зиготу помещают в питательную смесь, а затем в инкубатор. Перенос в матку не осуществляют сразу, а только через пару дней. Все зависит от показателей анализов, состояния будущей матери, роста эндометрия. Иногда переносят не все оплодотворение яйцеклетки, те которые остаются, подвергаются криоконсервации. Перед переносом, на четвертый день устанавливают наличие генетических аномалий у эмбрионов и отбирают лучшие образцы для имплантации.

Стимуляция

Одним из главных этапов в программе по оплодотворению - первый этап. Так, как он является фундаментом к будущей беременности. Стимуляция при ЭКО получает разнообразные отзывы от пациенток как позитивные, так и негативные, иногда нейтральные. Примеры взяты с одного форума:

“Вначале лечения не происходило ничего не обычного. Через неделю после стимуляции появились болевые ощущения в животе, а в течение нескольких дней тяжесть в яичниках, оно перетекало в боль в области матки. Сам живот слегка вздулся. Плохой аппетит, бессонница, тошноты нет.”

“Не было никаких симптомов после стимуляции. Все происходило, как обычно.”

“Уже была не одна попытка забеременеть с помощью экстракорпорального оплодотворения. Были и слезы, и острые боли, даже повышалась температура при стимуляции ЭКО. Надеюсь, на успех.”

Пояснением к разнообразным реакциям женщин во время стимуляции яичников является использование гормональных препаратов. Их вводят подкожно или парентерально, они в свою очередь сказываются на работе гормонального фона. В связи с этим могут появиться кровянистые выделения при стимуляции в протоколе ЭКО. Побочными эффектами могут стать: чрезмерная агрессивность, апатия, головные боли, аллергии.

Если не наблюдать за ростом яичников, возможно появление СГЯ (синдрома гиперстимуляции яичников). Чтобы перед началом программы оплодотворения минимизировать шансы на появление синдрома, репродуктолог тщательно изучает гормональный фон, строение яичников и следит за изменениями эстрадиола в крови.

Важно следить за базальной температурой во время и после стимуляции ЭКО и вести график, чтобы можно было быстро заподозрить отклонения.

Влияние

За регулярность менструального цикла, а также нормальную длительность и выделения отвечает гипофиз и гипоталамус. Вследствие нарушений и отклонений в их работе появляются проблемы с менструацией. Она может не появляться, быть слишком обильной, идти продолжительное время.

Доктор в ряде таких ситуаций предлагает стимуляцию яичников для нормализации работы гормонального фона и желез, которые отвечают за процесс овуляции. Регулирование происходит с помощью гонадотропинов в разных формах (подбирается индивидуально) на пятый день менструации с ежедневным приемом назначенного препарата.

Основное применение стимуляции яичников происходит во время ЭКО, ощущения не отличаются от стимуляции для нормализации работы менструального цикла.

Процедура проходит под строгим контролем ультразвуковой диагностики. УЗИ проводят каждые пару дней. Врач наблюдает за ростом эндометрия и готовности фолликулов к суперовуляции (в основном на это необходимо две недели).

Помимо наблюдения с помощью УЗИ используют анализы. Чтобы следить за уровнем эстрадиола в крови.

Оптимальный размер для фолликула - 17 мм. Когда он будет обладать необходимыми параметрами и уровень эстрадиола тоже будет соответствовать, врач проведет стимуляцию с помощью ХГЧ. Меньше, чем через двое суток происходит овуляция.

Симптомы во время стимуляции ЭКО, на что указывают отзывы из форумов, могут беспокоить длительное время после процедуры. Чрезмерная нагрузка на яичники еще долго может давать знать о себе. Если появляются выделения при стимуляции ЭКО или болевые ощущения внизу живота долго не проходят, то нужно обратиться к доктору.

Чаще всего причиной бесплодия является отсутствие процесса созревания яйцеклетки. Поэтому, чтобы помочь женщине родить ребенка, как метод лечения используются препараты для стимуляции овуляции, которые активизируют выработку природных гормонов в организме женщины, отвечающих за ее детородный процесс.

Какие препараты для стимуляции овуляции существуют

Лечение начинают только после тщательного обследования обоих супругов, когда выяснена окончательная причина. Курс приема лекарств подбирается врачом индивидуально для каждой будущей мамочки при отсутствии противопоказаний.

Гормональные препараты

Рассмотрим более детально, какие препараты стимуляции овуляции применяются чаще всего:

лекарства на основе менопаузального гонадотропина (ЧМГ) – меноган, пергонал, менопур и др., они содержат фолликулостимулирующий и лютеинизирующий гормоны в равных долях;
препараты на основе ФСГ – пурегон, гонал и др., которые близки по действию своему естественному аналогу;
клостилбегит, серофен, кломид угнетают выработку эстрогена, а потому гормоны, влияющие на рост фолликула, повышают свой уровень до нормы;
хореонический гонадотропин (ХГЧ), профаза, овитрель, хорагон, прегнил и др., необходимы для стимуляции именно разрыва оболочки фолликула для освобождения и своевременного выхода яйцеклетки.

Эти гормональные препараты стимуляции овуляции в правильно подобранных сочетаниях и дозировках дают эффект при лечении разных типов бесплодия.

Схемы применения препаратов

Существуют различные схемы применения стимулирующих препаратов.

Схема 1

Применяется чаще всего. Лечение здесь проводится клостилбегитом. Он употребляется с 5 по 9 день от даты кровяных выделений и с обязательным наблюдением по УЗИ. Вначале исследование делается через пару дней и затем повторяется с таким же интервалом до достижения растущим фолликулом размера 17- 18 мм. После этого женщине делается укол ХГЧ, чтобы через 24 часа произошел выход половой клетки. День инъекции и сутки после нее самое благоприятное для зачатия время.

УЗИ не только контролирует рост яйцеклетки, но и толщину эндометрия, поэтому, когда замечают его истончение, параллельно с клостилбегитом добавляется один из эстрогенсодержащих препаратов – прогинова, девигель, эстрожель и др.

Схема 2

Предусматривает применение гонадотропинов (гонала, пурегона, меногона). Выбранный врачом препарат назначается со 2-3 дня циклического процесса. Первое УЗИ делается на 6-7 день. Длительность приема этой группы лекарств зависит от скорости роста фолликула, контролируемого на УЗИ. Частоту данного исследования устанавливает также гинеколог, но обычно это раз в 2-3 дня. Когда яйцеклетка достигла нужного размера, как и в первом случае, показано применение ХГЧ.

Схема 3

Предусматривает возможность применить какой-либо гонадотропин, как препарат стимуляции овуляции, начатой клостилбегитом. В этом случае рассчитывается комбинированный курс приема гормонов. Клостилбегит принимают 5 дней со 2-5 дня, затем гонал или другое лекарство из этой группы еще на 5-7 дней, после чего в положенное время указанно УЗИ и опять же делается укол ХГЧ.

По окончании первой фазы и благополучно завершенной овуляции, независимо от принимаемых в ней препаратов и схемы, с 16 дня цикла врач обязательно назначит прием гормона второго периода – прогестерона (дюфастон или утрожестон), независимо от его уровня, для поддержания формирования желтого тела и нормального процесса имплантации (подготовка матки). Это необходимое мероприятие для гормонального равновесия обеих фаз.

Особенности стимуляции при ЭКО

Препараты для стимуляции овуляции при ЭКО применяют аналогичные, как при естественном процессе (клостилбегит, менопур, гонал и др.). Дозы и курс лечения предписываются индивидуально, а весь процесс идет при УЗИ мониторинге под контролем врача.

Целью в данном случае является достижение суперовуляции – созревание сразу нескольких полноценных клеток в одном периоде. УЗИ проводится через день, начиная с 5 суток лечения. Когда фолликулы достигают зрелости, делается укол ХГЧ и в нужное время половые клетки извлекаются из яичника при помощи пункции. Их оплодотворяют искусственно и через 2-5 дней эмбрионы переносят в матку, где происходит внедрение в стенку эндометрия для дальнейшего роста.

Прием препаратов прогестерона при данной процедуре также актуален.

Выводы

Применение препаратов для стимуляции овуляции помогает скорректировать гормональный дисбаланс в организме женщины и зачать ребенка, как при естественном процессе зачатия, так и при ЭКО.